Jumat, 12 September 2014

Laporan Praktik Klinik




LAPORAN INDIVIDU
HASIL TINDAKAN PRAKTIK KLINIK KEBIDANAN DENGAN PEMERIKSAAN TANDA-TANDA VITAL PADA Ny “AN” DI POLI UMUM PUSKESMAS KARANG TALIWANG
TANGGAL 13 JANUARI 2014














OLEH:
ZURRIYATUN THOYIBAH
13.9.2.032





UNIVERSITAS NAHDLATUL WATHAN MATARAM
FAKULTAS ILMU KESEHATAN
D III KEBIDANAN
2014

LEMBAR PENGESAHAN

            Laporan hasil kegiatan praktek klinik kebidanan dengan judul : “HASIL TINDAKAN PRAKTIK KLINIK KEBIDANAN DENGAN PEMERIKSAAN TANDA-TANDA VITAL PADA Ny “AN” DI POLI UMUM PUSKESMAS KARANG TALIWANG” telah mendapat persetujuan pada:
Hari                 :
tanggal            :
Tempat            :
Oleh:
Zurriyatun Thoyibah
13.9.2.032


Mengetahui,

Pembimbing Pendidikan                                                                     Pembimbing Lahan


(Sriama Muliani, SST)                                                     (Ni Nyoman Sarini, Amd.Keb)






KATA PENGANTAR

Puji syukur kami panjatkan kehadirat Tuhan Yang Maha Esa, karena atas segala kelimpahan rahmat-nya, sehingga kami dapat menyelesaikan laporan kasus di puskesmas Mataram ini tepat pada waktunya.
Dalam penyusunan laporan kasus ini kami banyak mendapat bantuan, arahan, bimbingan dari berbagai pihak yang bersifat dukungan moriil maupun materil. Oleh karena itu pada kesempatan ini kami menyampaikan ucapan terima kasih yang sebesar-besarnya kepada yang terhormat :
  1. Bapak H. L. Gede Muhammad Ali Wirasakti AM.MA selaku rektor Universitas Nahdlatul Wathan Mataram
  2. Ibu Wilya Isnaini, SKM.MM selaku Dekan FIK UNW Mataram
  3. Ibu Abidaturrosidah, SST selaku ketua prodi kebidanan UNW Mataram
  4. Ibu Hj. Masnah Ishaka, SST selaku bidan koordinator
  5. Ibu Ni Nyoman Sarini, Amd.Keb selaku pembimbing praktek lahan di Puskesmas Karang Taliwang
  6. Ibu Sriama Muliani, SST selaku pembimbing pendidikan
  7. Dokter, bidan , perawat dan staf di Puskesmas Karang Taliwang dan pihak-pihak lain yang terkait dan telah membantu demi kelancaran pelaksanaan praktek klinik ini.
Kami menyadari sepenuhnya dalam penyusunan laporan ini masih banyak terdapat kekurangan-kekurangan, untuk itu kami sangat megharapkan kritik serta saran yang bersifat membangun demi kesempurnaan laporan berikutnya.
Semoga laporan kasus ini dapat bermanfaat bagi kami khususnya dan pembaca pada umunya.
Mataram, 15 Januari 2014


Penyusun

BAB I

PENDAHULUAN
A.    Latar Belakang
Masyarakat penting untuk memelihara kesehatan. Tenaga medis juga perlu memberi pengetahuan tentang kesehatan. Supaya masyarakat tetap menjaga kesehatan dan kebersihan lingkungannya. Pemeriksaan tanda-tanda vital (vital sign) merupakan pemeriksaan pertama yang dilakukan kepada klien. Pemeriksaan tanda vital merupakan suatu cara untuk mendeteksi adanya perubahan sistem tubuh. Tanda-tanda vital terdiri dari tekanan darah, suhu tubuh, denyut nadi, dan respirasi.

Tanda-tanda vital harus diukur dan dicatat akurat, karena menentukan pengobatan atau terapi yang akan diberikan pada klien. Tanda vital memiliki nilai yang sangat penting pada fungsi tubuh. Pemeriksaan juga dilakukan untuk memantau perkembangan pasien , sehingga rutin dilakukan sebagai pengawasan gangguan sistem tubuh.
B.     Tujuan
1.      Tujuan umum
Mahasiswa mampu melakukan tindakan pemeriksaan tanda-tanda vital secara tepat dan benar serta mengumpulkan data dasar.

2.      Tujuan khusus
a.       Mahasiswa dapat mengkaji data pasien.
1)      Subyektif
2)      Obyektif
b.      Mahasiswa mampu menjelaskan tujuan dan manfaat pemeriksaan.
c.       Mahasiswa mampu mempersiapkan alat dan bahan untuk pemeriksaan.
d.      Mahasiswa dapat melakukan tindakan sesuai dengan langkah-langkah dan sistematis.
e.       Mahasiswa dapat mengevaluasi tindakan yang telah diberikan.
C.     Manfaat
1.      Bagi pasien
Dapat mengetahui pentingnya pemeriksaan tanda-tanda vital.
2.      Bagi mahasiswa
Dapat menjelaskan tujuan dan melaksanakan tindakan pemeriksaan tanda-tanda vital.

 
BAB II
LANDASAN TEORI
A.    Pemeriksaan tanda-tanda vital
Pemeriksaan tanda vital merupakan suatu cara untuk mendeteksi adanya perubahan sistem tubuh. Tanda vital meliputi: Suhu tubuh, Denyut Nadi, Frekuensi Pernapasan, dan Tekanan Darah.
Tujuan :
-                    Pengukuran suhu tubuh dilakukan untuk mengetahui rentang suhu tubuh.
-                    Mengetahui denyut nadi (Irama, Frekuensi, dan Kekuatan)
-                    Menilai kemampuan kardiovaskuler
-                    Mengetahui frekuensi, irama dan kedalaman pernapasan
-                    Menilai kemampuan fungsi pernapasan
-                    Mengetahui nilai tekanan darah.

1.      Tekanan darah
Tekanan darah adalah daya dorong darah ke semua arah pada seluruh permukaan yang tertutup; yaitu pada dinding bagian dalam jantung dan pembuluh darah. Tekanan darah adalah kekuatan yang mendorong darah terhadap dinding arteri,  Tekanan ditentukan oleh kekuatan dan jumlah darah yang dipompa, dan ukuran serta fleksibilitas dari arteri,  diukur dengan alat pengukur tekanan darah dan stetoskop (Ethel Sloane, 2003).

 Tekanan darah terus-menerus berubah tergantung pada aktivitas, suhu, makanan, keadaan emosi, sikap, keadaan fisik, dan obat-obatan.Dua angka dicatat ketika mengukur tekanan darah. Angka  yang lebih tinggi, adalah tekanan sistolik, mengacu pada tekanan di dalam arteri ketika jantung berkontraksi dan memompa darah ke seluruh tubuh. Angka yang lebih rendah, adalah  tekanan diastolik, mengacu pada tekanan di dalam arteri ketika jantung beristirahat dan pengisian darah. Baik tekanan sistolik dan diastolik dicatat sebagai “mm Hg” (milimeter air raksa). Perbedaan antara tekanan sistolik dan diastolik disebut tekanan denyut.

Tekanan darah pada lengan kanan biasanya 5-10 mmHg lebih tinggi dibandingkan dengan tekanan darah pada lengan kiri. Sedangkan tekanan darah di tungkai biasanya 15-20 mmHg lebih tinggi dibandingkan dengan tekanan darah pada lengan , meskipun dengan berbaring. Hal ini sebagian berkaitan dengan hukum Poisuille, yang pada intinya menyatakan tahanan total pembuluh darah yang dihubungkan secara parallel lebih besar daripada tahanan satu pembuluh darah besar. Tekanan darah di dalam aorta lebih kecil dibandingkan tekanan darah di dalam cabang-cabang arteri ekstremitas bawah. Tekanan darah sangat bervariasi, bergantung pada tingkat eksitasi pasien, tingkat aktivitas, kebiasaan merokok, nyeri, distensi kandung kemih atau pola diet. Selama pernapasan tenang biasanya terjadi penurunan tekanan sistolik sampai 10 mmHg  pada waktu inspirasi.
Jumlah tekanan darah yang normal berdasarkan usia seseorang adalah:
- Bayi usia di bawah 1 bulan     : 85/15 mmHg
- Usia 1 - 6 bulan                      : 90/60 mmHg
- Usia 6 - 12 bulan                    : 96/65 mmHg
- Usia 1 - 4 tahun                      : 99/65 mmHg
- Usia 4 - 6 tahun                      : 160/60 mmHg
- Usia 6 - 8 tahun                      : 185/60 mmHg
- Usia 8 - 10 tahun                    : 110/60 mmHg
            - Usia 10 - 12 tahun                  : 115/60 mmHg
- Usia 12 - 14 tahun                  : 118/60 mmHg
- Usia 14 - 16 tahun                  : 120/65 mmHg
- Usia 16 tahun ke atas              : 130/75 mmHg
- Usia lanjut                           : 130-139/85-89 mmHg
Seseorang dikategorikan hypertensi berdasarkan tekanan darahnya adalah:
-                  Hipertensi rendah : 140 - 159/ 90-99 mmHg
-                  Hipertensi sedang : 160 - 169/100-109 mmHg
-                  Hipertensi berat    : 180 - 209/110-119 mmHg
Tempat untuk mengukur tekanan darah seseorang adalah:
- Lengan atas
- Pergelangan kaki
Pelaksanaan:
a.       Alat dan bahan
-        Sfigmomanometer (tensimeter)
-        Stetoskop
-         Buku catatan tanda vital
-        Pena
b.      Cara kerja
Cara palpasi
-          Jelaskan prosedur pada klien.
-          Cuci tangan.
-          Atur posisi pasien
-          Letakkan lengan yang hendak diukur pada posisi telentang.
-          Lengan baju di buka.
-          Pasang manset pada lengan kanan/kiri atas sekitar 3 cm di atas fossa cubiti  (jangan terlalu ketat maupun terlalu longgar)
-          Tentukan denyut nadi arteri radialis dekstra/sinister
-          Pompa balon udara manset sampai denyut nadi arteri radialis tidak teraba
-          Pompa terus sampai manometer setinggi 20 mm Hg lebih tinggi dari titik radialis   tidak teraba
-          Letakkan diafragma stetoskop di atas nadi brakhialis dan kempeskan balon udara manset secara perlahan dan berkesinambungan dengan memutar sekrup pada pompa udara berlawanan arah jarum jam.
-          Catat mmHg manometer saat pertama kali denyut nadi teraba kembali. Nilai ini menunjukkan tekanan sistolik secara palpasi.
-          Catat hasil.
-          Cuci tangan setelah prosedur dilakukan.

Cara auskultasi
-          Jelaskan prosedur pada klien.
-          Cuci tangan.
-          Atur posisi pasien
-          Letakkan lengan yang hendak diukur dalam posisi telentang.
-          Buka lengan baju.
-          Pasang manset pada lengan kanan/kiri atas sekitar 3 cm di atas fossa cubiti (jangan terlalu ketat maupun terlalu longgar).
-          Tentukkan denyut nadi arteri radialis dekstra/sinistra.
-          Pompa balon udara manset sampai denyut nadi arteri radialis tidak teraba.
-          Pompa terus sampai manometer setinggi 20 mm Hg dari titik radialis tidak teraba.
-          Letakkan diafragma stetoskop di atas arteri brakhialis dan dengarkan.
-          Kempeskan balon udara manset secara perlahan dan berkesinambungan dengan memutar sekrup pada pompa udara berlawanan arah jarum jam.
-          Catat tinggi air raksa manometer saat per¬tama kali terdengar kembali denyut.
-          Catat tinggi air raksa pada manometer
-          Suara Korotkoff I: menunjukkan besarnya tekanan sistolik secara auskultasi
-          Suara Korotkoff IV/V: menunjukkan besarnya tekanan diastolik secara auskultasi.
-          Catat hasilnya pada catatan pasien.
-          Cuci tangan setelah prosedur dilakukan.

2.      Suhu
Pemeriksaan suhu digunakan untuk menilai kondisi metabolisme di dalam tubuh, dimana tubuh menghasilkan panas secara kimiawi melalui metabolisme darah. Keseimbangan suhu harus diatur dalam pembuangan dan penyimpanannya di dalam tubuh yang diatur oleh hipotalamus.

Pemeriksaan suhu akan memberikan tanda suhu inti yang secara ketat dikontrol karena dapat dipengaruhi oleh reaksi kimiawi. Suhu tubuh normal seseorang bervariasi, tergantung pada jenis kelamin, aktivitas, lingkungan, makanan yang dikonsumsi, gangguan organ, waktu. Suhu tubuh normal, menurut American Medical Association, dapat berkisar antara 97,8˚F atau setara dengan 36,5˚C sampai 99˚F atau 37,2˚C.

            Faktor- Faktor yang mempengaruhi Suhu Tubuh yaitu antara lain :
-          Umur
-          Aktifitas tubuh
-          Jenis kelamin
-          Perubahan emosi
-          Perubahan cuaca
-          Makan, minum, rokok, dan lavemen

Seseorang dikatakan bersuhu tubuh normal, jika suhu tubuhnya berada pada 36˚C - 37,5˚C. Seseorang dikatakan bersuhu tubuh rendah (hypopirexia/hypopermia), jika suhu tubuhnya < 36˚C.
Seseorang dikatakan bersuhu tubuh tinggi/panas jika:
- Demam         : 37,5 ˚C - 38˚C
- Febris            : 38˚C - 39˚C
- Hipertermia   : > 40˚C


Pelaksanaan
a.       Alat dan bahan
-          Termometer
-          Tiga buah botol
-          botol pertama berisi larutan sabun
-          botol kedua berisi larutan desinfektan
-          botol ketiga berisi air bersih
-          Bengkok
-          Kertas/tisu
-          Vaselin
-          Buku catatan suhu
-          Sarung tangan
b.      Pemeriksaan suhu aksila
-          Jelaskan prosedur kepada klien
-          Cuci tangan
-          Gunakan sarung tangan
-          Atur posisi pasien
-          Tentukan letak aksila (ketiak) dan bersihkan daerah aksila dengan menggunakan tissue
-          Turunkan suhu termometer dibawah anatara 34˚C – 35˚C.
-          Letakkan termometer pada daerah aksila dan lengan pasien fleksi diatas dada (mendekap dada)
-          Setelah 3 – 5 menit, angkat termometer dan baca hasilnya
-          catat hasil
-          Bersihkan termometer dengan kertas / tissue
-          Cuci termometer dengan air sabun, desinfektan, bilas dengan air bersih dan keringkan.
-          Cuci tangan setelah prosedur dilakukan

3.      Nadi
Nadi adalah denyut nadi yang teraba pada dinding pembuluh darah arteri yang berdasarkan sistol dan diastole dari jantung. Denyut nadi adalah jumlah denyut jantung, atau berapa kali jantung berdetak per menit. Mengkaji denyut nadi tidak hanya mengukur frekuensi denyut jantung, tetapi juga mengkaji irama jantung dan kekuatan denyut jantung. Ukuran kecepatannya diukur pada beberapa titik denyut misalnya denyut arteri radialis pada pergelangan tangan, arteri brachialis pada lengan atas, arteri karotis pada leher, arteri poplitea pada belakang lutut, arteri dorsalis pedis atau arteri tibialis posterior pada kaki. Pemeriksaan denyut dapat dilakukan dengan bantuan stetoskop. Denyut nadi dapat meningkat pada saat berolahraga, menderita suatu penyakit, cedera, dan emosi.

Jumlah denyut nadi yang normal berdasarkan usia seseorang adalah:
- Bayi baru lahir                                    : 140 kali per menit
- Umur di bawah umur 1 bulan              : 110 kali per menit
- Umur 1 - 6 bulan                                : 130 kali per menit
- Umur 6 - 12 bulan                              : 115 kali per menit
- Umur 1 - 2 tahun                                : 110 kali per menit
- Umur 2 - 6 tahun                                : 105 kali per menit
- Umur 6 - 10 tahun                              : 95 kali per menit
- Umur 10 - 14 tahun                            : 85 kali per menit
- Umur 14 - 18 tahun                            : 82 kali per menit
- Umur di atas 18 tahun                        : 60 - 100 kali per menit
- Usia Lanjut                                         : 60 -70 kali per menit

Jika jumlah denyut nadi di bawah kondisi normal, maka disebut bradicardi. Jika jumlah denyut nadi di atas kondisi normal, maka disebut tachicardi.
Tempat-tempat menghitung denyut nadi adalah:
- Ateri radialis                         : Pada pergelangan tangan
- Arteri temporalis                   : Pada tulang pelipis
- Arteri karotis                         : Pada leher
- Arteri femoralis                     : Pada lipatan paha
- Arteri dorsalis pedis              : Pada punggung kaki
- Arteri politela                        : pada lipatan lutut
- Arteri bracialis                       : Pada lipatan siku
- Ictus cordis                                       : Pada dinding iga, 5 – 7
Pelaksanaan:
a.       Alat dan bahan
-          Arloji (jam) atau stopwatch
-          Buku catatan nadi
-          Pena
b.      Cara kerja
-          Jelaskan prosedur pada klien
-          Cuci tangan
-          Atur posisi pasien (manusia coba)
-          Letakkan kedua lengan telentang di sisi tubuh
-          Tentukan letak arteri (denyut nadi yang akan dihitung)
-          Periksa denyut nadi (arteri) dengan meng¬gunakan ujung jari telunjuk, jari tengah, dan jari manis. Tentukan frekuensinya per menit dan keteraturan irama, dan kekuatan denyutan.
-          Catat hasil.
-          Cuci tangan setelah prosedur dilakukan
4.      Pernafasan
Merupakan pemeriksaan yang dilakukan untuk menilai proses pengambilan oksigen dan pengeluaran karbondioksida. Menilai frekuensi, irama, kedalaman dan tipe atau pola pernapasan. Tingkat respirasi atau respirasi rate adalah jumlah seseorang mengambil napas per menit. Tingkat respirasi biasanya diukur ketika seseorang dalam posisi diam dan hanya melibatkan menghitung jumlah napas selama satu menit dengan menghitung berapa kali dada meningkat. Respirasi dapat meningkat pada saat demam, berolahraga, emosi. Ketika memeriksa pernapasan, adalah penting untuk juga diperhatikan apakah seseorang memiliki kesulitan bernapas.

Frekuensi Pernafasan Normal:
-          Bayi baru lahir 40 – 60 x/menit.
-          1 – 11 bulan 30x/menit
-          2 tahun 25x/menit
-           4 – 12 tahun 19 – 23x/menit
-          14 – 18 tahun 16 – 18x/menit
-          Dewasa 12 – 20x/menit
-          Lansia (>65 tahun ) Jumlah respirasi meningkat bertahap
Pelaksanaan:
a.       Alat dan bahan
-          Arloji (jam) atau stop-watch
-          Buku catatan
-          Pena
b.      Cara kerja
-          Jelaskan prosedur pada klien
-          Cuci tangan
-          Atur posisi pasien .
-          Hitung frekuensi dan irama pernapasan.
-          Catat hasil.
-          Cuci tangan setelah prosedur dilakukan.
B.     Konsep manajemen varney
Manajemen kebidanan adalah proses pencegahan masalah yang digunakan sebagai metode untuk mengorganisasikan pikiran serta tindakan berdasarkan teori yangilmiah, penemuan-penemuan, keterampilan dalam rangkaian tahapan untuk mengambil keputusan yang berfokus pada klien (Varney, 1997).
Ada 7 langkah varney yang dilakukan:
1.      Mengumpulkan data dasar
a.       Subyektif
1)    Biodata klien dan penanggung jawab
Nama:  Untuk mengenal klien, serta penanggung jawab.
Umur:  Untuk mengetahui umur dari ibu serta suami.
Agama:  Perlu dicatat, karena hal ini sangat berpengaruh di dalam kehidupan termasuk kesehatan, dan akan mudah dalam mengatasi masalah kesehatan pasien.
Suku : Untuk mengetahui dari suku mana ibu dan suami berasal dan menentukan cara pendekatan serta pemberian asuhan.
Pendidikan:  Tingkat pendidikan sangat besar pengaruhnya di dalam tindakan asuhan kebidanan selain itu anak akan lebih terjamin pada orang tua pasien (anak) yang tingkat pendidikannya tinggi.
Pekerjaan: Jenis pekerjaan dapat menunjukkan tingkat keadaan ekonomi keluarga dan juga dapat mempengaruhi kesehatan.
Alamat   : Dicatat untuk mempermudah hubungan bila keadaan mendesak dan dapat memberi petunjuk keadaan tempat tinggal pasien.

2)      Keluhan
Diisi sesuai dengan keluhan ibu saat datang.
3)      Riwayat menstruasi
Menarche, siklus, lama, jumlah, disminore.
4)      Riwayat kesehatan yang lalu
Untuk mengetahui kondisi ibu dulu pernah sakit atau tidak
5)      Riwayat kehamilan, persalinan, dan nifas yang lalu
a)      Prenatal
Untuk mengetahui kondisi Ibu selama hamil, adakah komplikasi/tidak, periksa kehamilan dimana dan berapa kali, serta mandapatkan apa saja dari petugas kesehatan selama hamil.
b)      Natal
Untuk mengetahui cara persalinan, ditolong oleh siapa, apakah ada penyulit/tidak selama melahirkan seperti perdarahan.
c)      Post Natal
Untuk mengetahui berapa lama Ibu mengalami masa nifas serta adakah komplikasi atau tidak. Baik berhubungan dengan ibu maupun bayi.

6)      Riwayat kesehatan sekarang
Untuk mengetahui kondisi kesehatan ibu yang sekarang

7)      Riwayat kesehatan keluarga
Ditanyakan mengenai latar belakang keluarga terutama :
a)      Anggota keluarga yang mempunayi penyakit tertentu terutama penyakit menular seperti TBC, hepatitis dll.
b)      Penyakit keluarga yang  diturunkan seperti kencing manis, kelainan pembekuan darah, jiwa, asma dll.
c)      Riwayat kehamilan kembar.
8)      Riwayat biopsikososial
a)            Nutrisi
Lauk pauk, porsi, frekuensi.
b)            Eliminasi
BAB ± 2kali/ hari dan BAK ± 5 kali/ hari, konsistensi.
c)            Istirahat
Istirahat siang ± 3- 4 jam/ hari dan isirahat malam ± 8-10 jam/ hari
d)           Personal Hygiene
Mandi 2 kali/ hari, ganti baju setiap kali mandi.
e)            Aktivitas
Pekerjaan yang dilakukan sehari hari. Contohnya ibu rumah tangga sehari hari menyapu memasak, dll.
f)             Kebiasaan hidup sehat
Merokok atau tidak, minum-minuman keras atau tidak, dll.
b.      Obyektif
1)      Pemeriksaan Umum
Keadaan umum        : Baik/cukup/lemah
Kesadaran                : Composmentis/somnolen/koma
Tanda-tanda vital
Tekanan Darah: 120/80 mmHg
Nadi               : 120-160 x/m
Suhu              : 36.5-37.5oC
RR                 : 40-60x/m
Antropometri
BB              : 52kg
TB              : 155cm
2)      Pemeriksaan Fisik
a)      Inspeksi
-    Kepala       : Ada benjolan abnormal/tidak, ada caput succedaneum maupun cephal hematum/tidak, rambut hitam menyebar merata/tidak
-    Wajah        : Pucat/tidak,oedema/tidak.
-    Mata          :  Simetris/tidak, sklera kuning/tidak, konjungtiva pucat/ tidak
-    Hidung      :  Simetris/tidak, ada polip/tidak, ada pernafasan cuping hidung/tidak,
-    Mulut        :  Sianosis/tidak, agak kebiruan/tidak, ada labioschisis maupun  labiopalatoschisis/tidak, lidah bersih/tidak, gigi karies atau tidak.
-    Telinga      :  Simetris/tidak, ada serumen/tidak.
-    Leher         : ada pembesaran kelenjar tiroid dan pembesaran limfe/tidak.
-    Dada         : Simetris/tidak,  terlihat  refraksi dada/tidak, puting susu menonjol/tidak. 
-    Perut          :  Tampak pembesaran hepar atau tidak
-    Ekstremitas
      Atas              :  Simetris/tidak, terdapat polydaktil maupun syndaktil/tidak, pergerakan lemah/tidak, warna agak  kebiruan/tidak, terlihat kering/tidak
      Bawah          : Simetris/tidak, terdapat polydaktil maupun syndaktil/tidak, pergerakan lemah/tidak, warna agak  kebiruan/tidak, terlihat kering/tidak.
b)      Palpasi
-    Kepala          :    teraba benjolan abnormal/tidak.
-    Leher            :    teraba pembesaran kelenjar tyroid/tidak,  teraba pembesaran kelenjar limfe/tidak dan teraba pembesaran vena jugularis/tidak.

-    Perut             : teraba benjolan abnormal/tidak, terdapat pembesaran hepar/tidak.

-    Ekstremitas  :   
                  Atas              :  edema/tidak, pucat/tidak, pergerakan aktif/tidak
                  Bawah          :  edema/tidak, pucat/tidak, pergerakan aktif/tidak

c)      Auskultasi
-    Dada            :    terdengar bunyi ronchi maupun wheezing atau tidak

d)     Perkusi
-     Abdomen     :  Kembung /tidak

2.      Menginterpretasikan data dasar
a.       Diagnosa
Sesuai dengan keluhan dan hasil pemeriksaan.
b.      Masalah
Contohnya: ibu merasa tidak nyaman karena sering kencing
c.       Kebutuhan
Diberikan sesuai dengan masalah yang dirasakan ibu.
Kebutuhan ibu: penjelasan mengenai ketidaknyamanan yang dirasakan.

3.      Mengidentifikasi diagnosa dan masalah potensial
a.       Diagnosa potensial
b.      Masalah potensial
4.      Menetapkan tindakan segera
Dilakukan sesuai dengan masalah potensial yang ada. Mengidentifikasi perlunya tindakan segera oleh bidan untuk dikonsultasikan atau ditangani bersama dengan anggota tim kesehatan lainnya.
a.       Mandiri
Contohnya: menolong persalinan secara normal, tanpa penyulit.
b.      Kolaborasi
c.       Rujukan

5.      Menyusun rencana
Rencana harus disetujui oleh klien. Dikembangkan berdasarkan intervensi sekarang dan antisipasi diagnosa.

6.      Melakukan asuhan
Melaksanakan rencana tindakan secara efisien dan menjamin rasa aman klien.

7.      Mengevaluasi
Mengetahui sejauh mana tingkat kebehasilan asuhan yang diberikan kepada klien.


BAB III
TINJAUAN KASUS
HASIL TINDAKAN PRAKTIK KLINIK KEBIDANAN DENGAN PEMERIKSAAN TANDA-TANDA VITAL PADA Ny “AN” DI POLI UMUM PUSKESMAS KARANG TALIWANG
TANGGAL 13 JANUARI 2014

A.    Pengunpulan Data Dasar
Tanggal           : 13 Januari 2014
Jam                  : 10.15 WITA
Ruang              : Poli Umum

1.      Subjektif
a.       Biodata
Nama              : Ny “AN”                                           Tn “DA”
Usia                : 27 tahun                                            31 tahun
Agama            : Islam                                                 Islam
Suku               : Sasak                                                 Sasak
Pendidikan     : SMA                                                 SMA
Pekerjaan        : IRT                                                    Swasta
Alamat           : Jl. Sudirman, RT 5/ RW 3, Monjok
b.      Keluhan
Ibu mengatakan datang untuk kontrol kesehatannya.

c.       Riwayat menstruasi
1). Menarche               : 12 tahun
2). Siklus                     : 30 hari
3). Lamanya                : 5 hari
4). Jumlah                    : 3 kali ganti pembalut
5). Disminore              : ada
6). Fluor albus             : ada menjelang dan sesudah menstruasi, warna bening , dan tidak gatal
d.      Riwayat penyakit terdahulu
Ibu mengatakan tidak ada penyakit yang pernah di derita.
e.       Riwayat biopsikososial
1). Nutrisi                  
Komposisi : Nasi, sayur, lauk, buah 
Frekuensi  : 2 kali/ hr                         
Pantangan            : Tidak ada                 
Penyulit    : Tidak ada                 
                         2). Eliminasi
BAB                             
Frekuensi           :   1kali/ hr                    
Konsistensi        : Lembek                      
Warna                : Kuning                       
Penyulit             : Tidak ada                   
BAK
Frekuensi           : 3 kali/ hr                       
Warna    : Kuning jernih           
                         3). Kebersihan diri
Mandi                  : 2 kali/ hr                     
Gosok gigi           : 2 kali/ hr                   
Cuci rambut        : 1 kali/ 4 hr                   
Ganti pakaian      : 1 kali/ hr                   
Potong kuku        : jika panjang                
                         4). Istirahat dan tidur
Siang                   : + 1 jam         
Malam                 : + 8 jam                     
Kesulitan             : Tidak ada                 
5). Kebiasaan hidup sehat :
                                    merokok                                  : tidak pernah
minum-minuman keras           : tidak pernah
obat-obatan terlarang             : tidak pernah
                        6). Beban kerja/ aktivitas sehari hari
Tiap hari ibu beraktivitas sebagai ibu rumah tangga biasa seperti memasak, menyapu, mencuci.

2.      Objektif
a.       Pemeriksaan Umum
Keadaan umum           : Baik
Kesadaran                   : Composmentis
Tanda-tanda vital   
Tekanan darah             :  110/70 mmHg
Nadi                            80 x/m
Suhu                            :  36,6oC
RR                               22 x/m

b.      Pemeriksaan fisik
1)      Kepala dan rambut
a)      Inspeksi        : warna rambut hitam, distribusi merata, kulit kepala bersih.
b)      Palpasi          : tidak terdapat lesi/ benjolan.
2)      Wajah
a)      Inspeksi        : wajah tidak pucat.
b)      Palpasi          : tidak ada oedema.

3)      Mata
a)      Inspeksi        : simetris, konjungtiva tidak pucat, skelera tidak ikterus.
4)      Hidung
a)      Inspeksi        : hidung simetris, tidak ada pernafasan cuping hidung, polip tidak ada.
b)      Palpasi          : tidak ada nyeri tekan pada sinus maksilaris, frontalis dan etmoidalis
5)      Mulut
a)      Inspeksi        : bibir lembap, gigi bersih tidak berlubang
6)      Telinga
a)      Inspeksi        : telinga simetris, tidak terdapat serumen
b)      Palpasi          : tidak ada nyeri tekan pada kartilago telinga
7)      Leher
a)      Inspeksi        : tidak ada bendungan vena jugularis
b)      Palpasi          : tidak ada pembesaran kelenjar limfe dan tiroid
8)      Payudara
a)      Inspeksi        : payudara simetris, puting susu menonjol, tidak ada retraksi/ dimpling
b)      Palpasi          : tidak ada benjolan / massa, tidak ada nyeri tekan.
9)      Abdomen
a)      Inspeksi        : tidak ada bekas luka, terdapat kerutan
10)  Ekstremitas atas
a)      Inspeksi        : tidak terdapat bekas luka , kuku tidak pucat
b)      Palpasi          : tidak oedema
11)  Estremitas bawah
a)      Inspeksi        : tidak ada varises, tidak ada bekas luka, kuku tidak pucat
b)      Palpasi          : ada oedema.

B.     Interpretasi Data Dasar
1.      Diagnosa   : -
2.      Masalah     :  -
3.      Kebutuhan            :  -

C.     Mengidentifikasi Diagnosa dan Masalah potensial
1.      Diagnosa potensial: tidak ada
2.      Masalah potensial  : tidak ada
D.    Menetapkan Kebutuhan Terhadap Tindakan Segera
1.      Mandiri     : melakukan pemeriksaan tanda-tanda vital
2.      Kolaborasi : tidak ada
3.      Rujukan     : tidak ada

E.     Menyusun Rencana
1.      Lakukan pemeriksaan tanda-tanda vital
2.      Beritahu ibu tentang hasil pemeriksaan
3.      Sarankan ibu untuk istirahat yang cukup
4.      Anjurkan ibu untuk makan-makanan yang bergizi
5.      Anjurkan ibu untuk kontrol ulang

F.      Pelaksanaan
1.      Melakukan pemeriksaan tanda-tanda vital
a.       Persiapan alat
1)      Arloji
2)      Termometer
3)      Manset dan sfigmomanometer
4)      stetoskop
5)      Buku catatan
b.      Pelaksanaan
Mengukur tekanan darah:
1)      Pasien diatur posisinya
2)      Spinomanometer diletakkan disamping pasien sejajar lengan atas
3)      Lengan baju pasien digulung
4)      Pasang manset 1-2 inchi dari ante cubitas (manset jangan dipasang terlalu kendor) sehingga pusat bloder langsung bearada di tengah-tengah lengan
5)      Sekup balon dikencangkan
6)      Letakkan diafragma stetoskop pada arteri , pompalah sampai tidak terdengar suara
7)      Buka katup secara perlahan
8)      Mendengarkan bunyi pertama pada angka berapa (Sebagai sistol) dan bunyi terakhir sebagai diastol
9)      Hasil pemeriksaaan dicatat
10)  Lengan baju diturunkan
11)  Bereskan alat
Mengukur suhu:
1)      Menyiapkan posisi pasien
2)      Termometer diperiksa apakah sudah turun ke reservoirnya
3)      Jika belum ayun dengan mantap
4)      Jepitkan ujung termometer pada ketiak pasien
5)      Setelah 3-5 menit , termometer diangkat dan dibaca
6)      Hasil dicatat
Mengukur respirasi:
1)      Tangan seolah-olah menghitungnadi, mata memperhatikan pernafasan pasien
2)      Cara menghitungnya dilakukan langsung 1 menit
3)      Hasil dicatat

Mengkur denyut nadi:
1)      Meraa arteri brchialis dengan jari telunjuk , jari tengah dan manis sejajar diatas daerah nadi secara perlahan-lahan sampai denyut nadi terasa
2)      Dihitung selama 1 menit
3)      Hasil dicatat

2.      Memberitahu ibu tentang hasil pemeriksaan yang didapat yaitu : tekanan darah : 110/70 mmHg , nadi: 80 x/m , suhu: 36,6oC, respirasi : 22 x/m.
3.      Menyarankan ibu untuk istirahat yang cukup  dan mengurangi kerja yang berat.
4.      Menganjurkan ibu untuk memakan makanan yang bergizi.
5.      Menganjurkan ibu untuk kontrol ulang.

G.    Evaluasi
1.      Ibu sudah mengetahui keadaan dirinya.
2.      Ibu akan istirahat yang cukup.
3.      Ibu akan memenuhi makan-makanan yang bergizi.
4.      Ibu bersedia untuk kontrol kembali.






BAB IV
PEMBAHASAN
Berdasarkan langkah-langkah pemeriksaan tanda-tanda vital yang ada pada teori yang kami lakukan dalam praktek terdapat sedikit perbedaan dengan teori. Di dalam teori setiap akan melakukan pengukuran tanda-tanda vital harus didahului dengan cuci tangan, tetapi dalam prakteknya cuci tangan tidak dilakukan. Mengukur suhu tubuh ada 3 metode yaitu axilla, oral, rectal. Tetapi dalam prakteknya yang digunakan setiap hari hanya metode axilla. Dalam teori , termometer yang telah digunakan harus dibersihkan dengan lautan klorin 0,5 % , air sabun , air bersih. Tetapi dalam praktek hal itu tidak dilakukan, setelah dipakai termometer hanya dibersihkan dengan tissue.
Dalam pengukuran denyut nadi dan pernafasan tidak terdapat kesenjangan dengan teori. Sehingga, secara keseluruhan dapat dikatakan pemeriksaan tanda-tanda vital yang telah kami lakukan bisa kami capai dengan baik, meskipun belum sempurna.






BAB V
PENUTUP
A.    Kesimpulan
Pemeriksaan tanda-tanda vital pada Ny “AN” dilkukan secara tepat dengan langkah yang benar.
B.     Saran
1.      Pasien
Pasien diharapkan mengerti pentingnya pemeriksaan tanda-tanda vital dan rutin memeriksakannya.
2.      Mahasiswa
Mahasiswa diharapkan mampu menjadikan praktek ini sebagai tempat belajar yang baik untuk menjadi tenaga medis yang profesional.