LAPORAN
INDIVIDU
HASIL
TINDAKAN PRAKTIK KLINIK KEBIDANAN DENGAN PEMERIKSAAN TANDA-TANDA VITAL PADA Ny
“AN” DI POLI UMUM PUSKESMAS KARANG TALIWANG
TANGGAL
13 JANUARI 2014
OLEH:
ZURRIYATUN
THOYIBAH
13.9.2.032
UNIVERSITAS
NAHDLATUL WATHAN MATARAM
FAKULTAS
ILMU KESEHATAN
D
III KEBIDANAN
2014
LEMBAR PENGESAHAN
Laporan hasil kegiatan praktek
klinik kebidanan dengan judul : “HASIL TINDAKAN PRAKTIK KLINIK KEBIDANAN DENGAN
PEMERIKSAAN TANDA-TANDA VITAL PADA Ny “AN” DI POLI UMUM PUSKESMAS KARANG
TALIWANG” telah mendapat persetujuan pada:
Hari :
tanggal
:
Tempat :
Oleh:
Zurriyatun
Thoyibah
13.9.2.032
Mengetahui,
Pembimbing
Pendidikan Pembimbing
Lahan
(Sriama Muliani, SST) (Ni Nyoman Sarini, Amd.Keb)
KATA PENGANTAR
Puji
syukur kami panjatkan kehadirat Tuhan Yang Maha Esa, karena atas segala
kelimpahan rahmat-nya, sehingga kami dapat menyelesaikan laporan kasus di
puskesmas Mataram ini tepat pada waktunya.
Dalam
penyusunan laporan kasus ini kami banyak mendapat bantuan, arahan, bimbingan
dari berbagai pihak yang bersifat dukungan moriil maupun materil. Oleh karena
itu pada kesempatan ini kami menyampaikan ucapan terima kasih yang
sebesar-besarnya kepada yang terhormat :
- Bapak H. L. Gede Muhammad Ali Wirasakti AM.MA selaku rektor Universitas Nahdlatul Wathan Mataram
- Ibu Wilya Isnaini, SKM.MM selaku Dekan FIK UNW Mataram
- Ibu Abidaturrosidah, SST selaku ketua prodi kebidanan UNW Mataram
- Ibu Hj. Masnah Ishaka, SST selaku bidan koordinator
- Ibu Ni Nyoman Sarini, Amd.Keb selaku pembimbing praktek lahan di Puskesmas Karang Taliwang
- Ibu Sriama Muliani, SST selaku pembimbing pendidikan
- Dokter, bidan , perawat dan staf di Puskesmas Karang Taliwang dan pihak-pihak lain yang terkait dan telah membantu demi kelancaran pelaksanaan praktek klinik ini.
Kami
menyadari sepenuhnya dalam penyusunan laporan ini masih banyak terdapat
kekurangan-kekurangan, untuk itu kami sangat megharapkan kritik serta saran yang
bersifat membangun demi kesempurnaan laporan berikutnya.
Semoga
laporan kasus ini dapat bermanfaat bagi kami khususnya dan pembaca pada umunya.
Mataram, 15 Januari 2014
Penyusun
PENDAHULUAN
A. Latar
Belakang
Masyarakat
penting untuk memelihara kesehatan. Tenaga medis juga perlu memberi pengetahuan
tentang kesehatan. Supaya masyarakat tetap menjaga kesehatan dan kebersihan
lingkungannya. Pemeriksaan tanda-tanda vital (vital sign) merupakan pemeriksaan
pertama yang dilakukan kepada klien. Pemeriksaan
tanda vital merupakan suatu cara untuk mendeteksi adanya perubahan sistem
tubuh.
Tanda-tanda vital terdiri dari tekanan darah, suhu tubuh, denyut nadi, dan respirasi.
Tanda-tanda
vital harus diukur dan dicatat akurat, karena menentukan pengobatan atau terapi
yang akan diberikan pada klien. Tanda vital memiliki nilai yang sangat penting
pada fungsi tubuh. Pemeriksaan juga dilakukan untuk memantau perkembangan
pasien , sehingga rutin dilakukan sebagai pengawasan gangguan sistem tubuh.
B. Tujuan
1. Tujuan
umum
Mahasiswa
mampu melakukan tindakan pemeriksaan tanda-tanda vital secara tepat dan benar serta
mengumpulkan data dasar.
2. Tujuan
khusus
a. Mahasiswa
dapat mengkaji data pasien.
1) Subyektif
2) Obyektif
b. Mahasiswa
mampu menjelaskan tujuan dan manfaat pemeriksaan.
c. Mahasiswa
mampu mempersiapkan alat dan bahan untuk pemeriksaan.
d. Mahasiswa
dapat melakukan tindakan sesuai dengan langkah-langkah dan sistematis.
e. Mahasiswa
dapat mengevaluasi tindakan yang telah diberikan.
C. Manfaat
1.
Bagi pasien
Dapat
mengetahui pentingnya pemeriksaan tanda-tanda vital.
2.
Bagi mahasiswa
Dapat menjelaskan tujuan dan
melaksanakan tindakan pemeriksaan tanda-tanda vital.
BAB II
LANDASAN TEORI
A. Pemeriksaan
tanda-tanda vital
Pemeriksaan
tanda vital merupakan suatu cara untuk mendeteksi adanya perubahan sistem
tubuh. Tanda vital meliputi: Suhu tubuh, Denyut Nadi, Frekuensi Pernapasan, dan
Tekanan Darah.
Tujuan :
-
Pengukuran
suhu tubuh dilakukan untuk mengetahui rentang suhu tubuh.
-
Mengetahui
denyut nadi (Irama, Frekuensi, dan Kekuatan)
-
Menilai
kemampuan kardiovaskuler
-
Mengetahui
frekuensi, irama dan kedalaman pernapasan
-
Menilai
kemampuan fungsi pernapasan
-
Mengetahui
nilai tekanan darah.
1.
Tekanan darah
Tekanan darah adalah daya dorong darah ke semua arah
pada seluruh permukaan yang tertutup; yaitu pada dinding bagian dalam jantung
dan pembuluh darah. Tekanan darah
adalah kekuatan yang mendorong darah terhadap dinding arteri, Tekanan
ditentukan oleh kekuatan dan jumlah darah yang dipompa, dan ukuran serta
fleksibilitas dari arteri, diukur dengan alat pengukur tekanan darah dan
stetoskop (Ethel Sloane, 2003).
Tekanan darah terus-menerus berubah tergantung
pada aktivitas, suhu, makanan, keadaan emosi, sikap, keadaan fisik, dan
obat-obatan.Dua
angka dicatat ketika mengukur tekanan darah. Angka yang lebih tinggi,
adalah tekanan sistolik, mengacu pada tekanan di dalam arteri ketika jantung
berkontraksi dan memompa darah ke seluruh tubuh. Angka yang lebih rendah,
adalah tekanan diastolik, mengacu pada tekanan di dalam arteri ketika
jantung beristirahat dan pengisian darah. Baik tekanan sistolik dan diastolik
dicatat sebagai “mm Hg” (milimeter air raksa). Perbedaan antara tekanan sistolik
dan diastolik disebut tekanan denyut.
Tekanan darah pada lengan
kanan biasanya 5-10 mmHg lebih tinggi dibandingkan dengan tekanan darah pada
lengan kiri. Sedangkan tekanan darah di tungkai biasanya 15-20 mmHg lebih
tinggi dibandingkan dengan tekanan darah pada lengan , meskipun dengan
berbaring. Hal ini sebagian berkaitan dengan hukum Poisuille, yang pada intinya
menyatakan tahanan total pembuluh darah yang dihubungkan secara parallel lebih
besar daripada tahanan satu pembuluh darah besar. Tekanan darah di dalam aorta
lebih kecil dibandingkan tekanan darah di dalam cabang-cabang arteri
ekstremitas bawah. Tekanan
darah sangat bervariasi, bergantung pada tingkat eksitasi pasien, tingkat
aktivitas, kebiasaan merokok, nyeri, distensi kandung kemih atau pola diet.
Selama pernapasan tenang biasanya terjadi penurunan tekanan sistolik sampai 10
mmHg pada waktu inspirasi.
Jumlah tekanan
darah yang normal berdasarkan usia seseorang adalah:
- Bayi usia di
bawah 1 bulan : 85/15 mmHg
- Usia 1 - 6
bulan
: 90/60 mmHg
- Usia 6 - 12
bulan
: 96/65 mmHg
- Usia 1 - 4
tahun
: 99/65 mmHg
- Usia 4 - 6
tahun
: 160/60 mmHg
- Usia 6 - 8
tahun
: 185/60 mmHg
- Usia 8 - 10
tahun
: 110/60 mmHg
- Usia 10 - 12
tahun
: 115/60 mmHg
- Usia 12 - 14
tahun
: 118/60 mmHg
- Usia 14 - 16
tahun
: 120/65 mmHg
- Usia 16
tahun ke atas
: 130/75 mmHg
- Usia lanjut
: 130-139/85-89 mmHg
Seseorang
dikategorikan hypertensi berdasarkan tekanan darahnya adalah:
-
Hipertensi
rendah : 140 - 159/ 90-99 mmHg
-
Hipertensi
sedang : 160 - 169/100-109 mmHg
-
Hipertensi
berat : 180 - 209/110-119 mmHg
Tempat untuk
mengukur tekanan darah seseorang adalah:
- Lengan atas
-
Pergelangan kaki
Pelaksanaan:
a.
Alat
dan bahan
-
Sfigmomanometer
(tensimeter)
-
Stetoskop
-
Buku catatan tanda vital
-
Pena
b.
Cara
kerja
Cara palpasi
-
Jelaskan
prosedur pada klien.
-
Cuci
tangan.
-
Atur
posisi pasien
-
Letakkan
lengan yang hendak diukur pada posisi telentang.
-
Lengan
baju di buka.
-
Pasang
manset pada lengan kanan/kiri atas sekitar 3 cm di atas fossa cubiti
(jangan terlalu ketat maupun terlalu longgar)
-
Tentukan
denyut nadi arteri radialis dekstra/sinister
-
Pompa
balon udara manset sampai denyut nadi arteri radialis tidak teraba
-
Pompa
terus sampai manometer setinggi 20 mm Hg lebih tinggi dari titik
radialis tidak teraba
-
Letakkan
diafragma stetoskop di atas nadi brakhialis dan kempeskan balon udara manset
secara perlahan dan berkesinambungan dengan memutar sekrup pada pompa udara
berlawanan arah jarum jam.
-
Catat
mmHg manometer saat pertama kali denyut nadi teraba kembali. Nilai ini
menunjukkan tekanan sistolik secara palpasi.
-
Catat
hasil.
-
Cuci
tangan setelah prosedur dilakukan.
Cara auskultasi
-
Jelaskan
prosedur pada klien.
-
Cuci
tangan.
-
Atur
posisi pasien
-
Letakkan
lengan yang hendak diukur dalam posisi telentang.
-
Buka
lengan baju.
-
Pasang
manset pada lengan kanan/kiri atas sekitar 3 cm di atas fossa cubiti (jangan
terlalu ketat maupun terlalu longgar).
-
Tentukkan
denyut nadi arteri radialis dekstra/sinistra.
-
Pompa
balon udara manset sampai denyut nadi arteri radialis tidak teraba.
-
Pompa
terus sampai manometer setinggi 20 mm Hg dari titik radialis tidak teraba.
-
Letakkan
diafragma stetoskop di atas arteri brakhialis dan dengarkan.
-
Kempeskan
balon udara manset secara perlahan dan berkesinambungan dengan memutar sekrup
pada pompa udara berlawanan arah jarum jam.
-
Catat
tinggi air raksa manometer saat per¬tama kali terdengar kembali denyut.
-
Catat
tinggi air raksa pada manometer
-
Suara
Korotkoff I: menunjukkan besarnya tekanan sistolik secara auskultasi
-
Suara
Korotkoff IV/V: menunjukkan besarnya tekanan diastolik secara auskultasi.
-
Catat
hasilnya pada catatan pasien.
-
Cuci
tangan setelah prosedur dilakukan.
2.
Suhu
Pemeriksaan suhu
digunakan untuk menilai kondisi metabolisme di dalam tubuh, dimana tubuh
menghasilkan panas secara kimiawi melalui metabolisme darah. Keseimbangan suhu
harus diatur dalam pembuangan dan penyimpanannya di dalam tubuh yang diatur
oleh hipotalamus.
Pemeriksaan suhu
akan memberikan tanda suhu inti yang secara ketat dikontrol karena dapat
dipengaruhi oleh reaksi kimiawi. Suhu tubuh normal seseorang bervariasi,
tergantung pada jenis kelamin, aktivitas, lingkungan, makanan yang dikonsumsi,
gangguan organ, waktu. Suhu tubuh normal, menurut American Medical Association,
dapat berkisar antara 97,8˚F atau setara dengan 36,5˚C sampai 99˚F atau 37,2˚C.
Faktor- Faktor yang mempengaruhi Suhu Tubuh yaitu
antara lain :
-
Umur
-
Aktifitas
tubuh
-
Jenis
kelamin
-
Perubahan
emosi
-
Perubahan
cuaca
-
Makan,
minum, rokok, dan lavemen
Seseorang dikatakan
bersuhu tubuh normal, jika suhu tubuhnya berada pada 36˚C - 37,5˚C. Seseorang
dikatakan bersuhu tubuh rendah (hypopirexia/hypopermia), jika suhu tubuhnya < 36˚C.
Seseorang
dikatakan bersuhu tubuh tinggi/panas jika:
- Demam : 37,5 ˚C - 38˚C
- Febris : 38˚C - 39˚C
- Hipertermia : > 40˚C
Pelaksanaan
a.
Alat
dan bahan
-
Termometer
-
Tiga
buah botol
-
botol
pertama berisi larutan sabun
-
botol
kedua berisi larutan desinfektan
-
botol
ketiga berisi air bersih
-
Bengkok
-
Kertas/tisu
-
Vaselin
-
Buku
catatan suhu
-
Sarung
tangan
b.
Pemeriksaan
suhu aksila
-
Jelaskan
prosedur kepada klien
-
Cuci
tangan
-
Gunakan
sarung tangan
-
Atur
posisi pasien
-
Tentukan
letak aksila (ketiak)
dan bersihkan daerah aksila dengan menggunakan tissue
-
Turunkan
suhu termometer dibawah anatara 34˚C – 35˚C.
-
Letakkan
termometer pada daerah aksila dan lengan pasien fleksi diatas dada (mendekap
dada)
-
Setelah
3 – 5 menit, angkat termometer dan baca hasilnya
-
catat
hasil
-
Bersihkan
termometer dengan kertas / tissue
-
Cuci
termometer dengan air sabun, desinfektan, bilas dengan air bersih dan
keringkan.
-
Cuci
tangan setelah prosedur dilakukan
3.
Nadi
Nadi adalah denyut
nadi yang teraba pada dinding pembuluh darah arteri yang berdasarkan sistol dan diastole dari jantung. Denyut nadi adalah jumlah denyut
jantung, atau berapa kali jantung berdetak per menit. Mengkaji denyut nadi
tidak hanya mengukur frekuensi denyut jantung, tetapi juga mengkaji irama
jantung dan kekuatan denyut jantung. Ukuran kecepatannya diukur pada beberapa
titik denyut misalnya denyut arteri radialis pada pergelangan tangan, arteri
brachialis pada lengan atas, arteri karotis pada leher, arteri poplitea pada
belakang lutut, arteri dorsalis pedis atau arteri tibialis posterior pada kaki.
Pemeriksaan denyut dapat dilakukan dengan bantuan stetoskop. Denyut nadi dapat
meningkat pada saat berolahraga, menderita suatu penyakit, cedera, dan emosi.
Jumlah denyut
nadi yang normal berdasarkan usia seseorang adalah:
- Bayi baru
lahir
: 140 kali per menit
- Umur di
bawah umur 1 bulan
: 110 kali per menit
- Umur 1 - 6
bulan
: 130 kali per menit
- Umur 6 - 12
bulan
: 115 kali per menit
- Umur 1 - 2
tahun
: 110 kali per menit
- Umur 2 - 6
tahun
: 105 kali per menit
- Umur 6 - 10 tahun
: 95 kali per menit
- Umur 10 - 14
tahun
: 85 kali per menit
- Umur 14 - 18
tahun
: 82 kali per menit
- Umur di atas
18
tahun
: 60 - 100 kali per
menit
- Usia
Lanjut
: 60 -70 kali per menit
Jika jumlah denyut
nadi di bawah kondisi normal, maka disebut
bradicardi. Jika jumlah denyut nadi di atas kondisi normal, maka
disebut tachicardi.
Tempat-tempat
menghitung denyut nadi adalah:
- Ateri radialis : Pada pergelangan tangan
- Arteri
temporalis : Pada tulang pelipis
- Arteri karotis : Pada leher
- Arteri
femoralis : Pada lipatan paha
- Arteri
dorsalis pedis : Pada
punggung kaki
- Arteri
politela : pada lipatan lutut
- Arteri
bracialis : Pada lipatan siku
- Ictus
cordis : Pada dinding iga, 5 – 7
Pelaksanaan:
a.
Alat
dan bahan
-
Arloji
(jam) atau stopwatch
-
Buku
catatan nadi
-
Pena
b.
Cara
kerja
-
Jelaskan
prosedur pada klien
-
Cuci
tangan
-
Atur
posisi pasien (manusia coba)
-
Letakkan
kedua lengan telentang di sisi tubuh
-
Tentukan
letak arteri (denyut nadi yang akan dihitung)
-
Periksa
denyut nadi (arteri) dengan meng¬gunakan ujung jari telunjuk, jari tengah, dan
jari manis. Tentukan frekuensinya per menit dan keteraturan irama, dan kekuatan
denyutan.
-
Catat
hasil.
-
Cuci
tangan setelah prosedur dilakukan
4.
Pernafasan
Merupakan pemeriksaan yang dilakukan untuk menilai proses
pengambilan oksigen dan pengeluaran karbondioksida. Menilai frekuensi, irama,
kedalaman dan tipe atau pola pernapasan. Tingkat respirasi atau respirasi rate
adalah jumlah seseorang mengambil napas per menit. Tingkat respirasi biasanya
diukur ketika seseorang dalam posisi diam dan hanya melibatkan menghitung
jumlah napas selama satu menit dengan menghitung berapa kali dada meningkat.
Respirasi dapat meningkat pada saat demam, berolahraga, emosi. Ketika memeriksa
pernapasan, adalah penting untuk juga diperhatikan apakah seseorang memiliki
kesulitan bernapas.
Frekuensi
Pernafasan Normal:
-
Bayi
baru lahir 40 – 60 x/menit.
-
1
– 11 bulan 30x/menit
-
2 tahun 25x/menit
-
4 – 12 tahun 19 – 23x/menit
-
14
– 18 tahun 16 – 18x/menit
-
Dewasa
12 – 20x/menit
-
Lansia
(>65 tahun ) Jumlah respirasi meningkat bertahap
Pelaksanaan:
a.
Alat
dan bahan
-
Arloji
(jam) atau stop-watch
-
Buku
catatan
-
Pena
b.
Cara
kerja
-
Jelaskan
prosedur pada klien
-
Cuci
tangan
-
Atur
posisi pasien .
-
Hitung
frekuensi dan irama pernapasan.
-
Catat
hasil.
-
Cuci
tangan setelah prosedur dilakukan.
B. Konsep
manajemen varney
Manajemen
kebidanan adalah proses pencegahan masalah yang digunakan sebagai metode untuk
mengorganisasikan pikiran serta tindakan berdasarkan teori yangilmiah,
penemuan-penemuan, keterampilan dalam rangkaian tahapan untuk mengambil
keputusan yang berfokus pada klien (Varney, 1997).
Ada
7 langkah varney yang dilakukan:
1. Mengumpulkan
data dasar
a. Subyektif
1)
Biodata klien dan penanggung jawab
Nama: Untuk mengenal klien, serta penanggung jawab.
Umur:
Untuk mengetahui umur dari ibu serta suami.
Agama: Perlu dicatat, karena hal ini sangat
berpengaruh di dalam kehidupan termasuk kesehatan, dan akan mudah dalam
mengatasi masalah kesehatan pasien.
Suku : Untuk mengetahui dari suku mana ibu dan suami
berasal dan menentukan cara pendekatan serta pemberian asuhan.
Pendidikan: Tingkat pendidikan sangat besar
pengaruhnya di dalam tindakan asuhan kebidanan selain itu anak akan lebih
terjamin pada orang tua pasien (anak) yang tingkat pendidikannya tinggi.
Pekerjaan: Jenis pekerjaan dapat menunjukkan tingkat
keadaan ekonomi keluarga dan juga dapat mempengaruhi kesehatan.
Alamat : Dicatat untuk mempermudah hubungan
bila keadaan mendesak dan dapat memberi petunjuk keadaan tempat tinggal pasien.
2) Keluhan
Diisi sesuai dengan
keluhan ibu saat datang.
3) Riwayat
menstruasi
Menarche, siklus, lama,
jumlah, disminore.
4) Riwayat
kesehatan yang lalu
Untuk mengetahui
kondisi ibu dulu pernah sakit atau tidak
5) Riwayat
kehamilan, persalinan, dan nifas yang lalu
a) Prenatal
Untuk mengetahui kondisi Ibu selama hamil, adakah komplikasi/tidak,
periksa kehamilan dimana dan berapa kali, serta mandapatkan apa saja dari
petugas kesehatan selama hamil.
b) Natal
Untuk mengetahui cara persalinan, ditolong oleh siapa,
apakah ada penyulit/tidak selama melahirkan seperti perdarahan.
c) Post Natal
Untuk
mengetahui berapa lama Ibu mengalami masa nifas serta adakah komplikasi atau
tidak. Baik berhubungan dengan ibu maupun bayi.
6) Riwayat
kesehatan sekarang
Untuk mengetahui
kondisi kesehatan ibu yang sekarang
7) Riwayat
kesehatan keluarga
Ditanyakan mengenai latar
belakang keluarga terutama :
a)
Anggota keluarga yang mempunayi penyakit tertentu terutama penyakit menular
seperti TBC, hepatitis dll.
b)
Penyakit keluarga yang diturunkan seperti kencing manis, kelainan pembekuan
darah, jiwa, asma dll.
c)
Riwayat kehamilan kembar.
8) Riwayat
biopsikososial
a)
Nutrisi
Lauk pauk, porsi, frekuensi.
b)
Eliminasi
BAB ± 2kali/ hari dan BAK ± 5 kali/ hari, konsistensi.
c)
Istirahat
Istirahat siang ± 3- 4 jam/ hari dan isirahat malam ±
8-10 jam/ hari
d)
Personal
Hygiene
Mandi 2 kali/ hari, ganti baju setiap kali mandi.
e)
Aktivitas
Pekerjaan yang
dilakukan sehari hari. Contohnya ibu rumah tangga sehari hari menyapu memasak,
dll.
f)
Kebiasaan
hidup sehat
Merokok atau tidak, minum-minuman keras atau tidak,
dll.
b. Obyektif
1) Pemeriksaan Umum
Keadaan umum :
Baik/cukup/lemah
Kesadaran
: Composmentis/somnolen/koma
Tanda-tanda vital
Tekanan
Darah: 120/80 mmHg
Nadi
: 120-160 x/m
Suhu :
36.5-37.5oC
RR
: 40-60x/m
Antropometri
BB
: 52kg
TB
: 155cm
2) Pemeriksaan Fisik
a) Inspeksi
-
Kepala : Ada benjolan abnormal/tidak, ada
caput succedaneum maupun cephal hematum/tidak, rambut hitam menyebar merata/tidak
-
Wajah : Pucat/tidak,oedema/tidak.
-
Mata :
Simetris/tidak, sklera kuning/tidak, konjungtiva pucat/ tidak
- Hidung
: Simetris/tidak, ada polip/tidak, ada pernafasan cuping hidung/tidak,
-
Mulut : Sianosis/tidak, agak
kebiruan/tidak, ada labioschisis maupun labiopalatoschisis/tidak, lidah
bersih/tidak, gigi karies atau tidak.
- Telinga
: Simetris/tidak, ada serumen/tidak.
-
Leher : ada pembesaran kelenjar
tiroid dan pembesaran limfe/tidak.
-
Dada : Simetris/tidak,
terlihat refraksi dada/tidak, puting susu menonjol/tidak.
-
Perut : Tampak
pembesaran hepar atau tidak
- Ekstremitas
Atas
: Simetris/tidak, terdapat polydaktil maupun syndaktil/tidak, pergerakan
lemah/tidak, warna agak kebiruan/tidak, terlihat kering/tidak
Bawah : Simetris/tidak,
terdapat polydaktil maupun syndaktil/tidak, pergerakan lemah/tidak, warna
agak kebiruan/tidak, terlihat kering/tidak.
b) Palpasi
-
Kepala
: teraba benjolan abnormal/tidak.
-
Leher
: teraba pembesaran kelenjar tyroid/tidak, teraba
pembesaran kelenjar limfe/tidak dan teraba pembesaran vena jugularis/tidak.
-
Perut :
teraba benjolan abnormal/tidak, terdapat pembesaran hepar/tidak.
- Ekstremitas :
Atas
: edema/tidak, pucat/tidak, pergerakan aktif/tidak
Bawah :
edema/tidak, pucat/tidak, pergerakan aktif/tidak
c) Auskultasi
-
Dada :
terdengar bunyi ronchi maupun wheezing atau tidak
d) Perkusi
- Abdomen
: Kembung /tidak
2. Menginterpretasikan
data dasar
a. Diagnosa
Sesuai dengan keluhan
dan hasil pemeriksaan.
b. Masalah
Contohnya: ibu merasa tidak
nyaman karena sering kencing
c. Kebutuhan
Diberikan sesuai dengan
masalah yang dirasakan ibu.
Kebutuhan ibu:
penjelasan mengenai ketidaknyamanan yang dirasakan.
3. Mengidentifikasi
diagnosa dan masalah potensial
a. Diagnosa
potensial
b. Masalah
potensial
4. Menetapkan
tindakan segera
Dilakukan sesuai dengan
masalah potensial yang ada. Mengidentifikasi perlunya tindakan segera
oleh bidan untuk dikonsultasikan atau ditangani bersama dengan anggota tim
kesehatan lainnya.
a. Mandiri
Contohnya: menolong
persalinan secara normal, tanpa penyulit.
b. Kolaborasi
c. Rujukan
5. Menyusun
rencana
Rencana harus disetujui
oleh klien. Dikembangkan berdasarkan intervensi sekarang dan antisipasi
diagnosa.
6. Melakukan
asuhan
Melaksanakan rencana
tindakan secara efisien dan menjamin rasa aman klien.
7. Mengevaluasi
Mengetahui sejauh mana
tingkat kebehasilan asuhan yang diberikan kepada klien.
BAB III
TINJAUAN KASUS
HASIL TINDAKAN PRAKTIK KLINIK
KEBIDANAN DENGAN PEMERIKSAAN TANDA-TANDA VITAL PADA Ny “AN” DI POLI UMUM
PUSKESMAS KARANG TALIWANG
TANGGAL 13 JANUARI 2014
A. Pengunpulan
Data Dasar
Tanggal : 13 Januari 2014
Jam : 10.15 WITA
Ruang : Poli Umum
1. Subjektif
a. Biodata
Nama : Ny “AN” Tn “DA”
Usia : 27 tahun 31
tahun
Agama : Islam Islam
Suku : Sasak Sasak
Pendidikan : SMA SMA
Pekerjaan : IRT Swasta
Alamat : Jl. Sudirman, RT 5/ RW 3, Monjok
b. Keluhan
Ibu mengatakan datang untuk kontrol kesehatannya.
c. Riwayat
menstruasi
1). Menarche :
12 tahun
2). Siklus :
30 hari
3). Lamanya :
5 hari
4). Jumlah :
3 kali ganti pembalut
5). Disminore :
ada
6). Fluor albus : ada menjelang dan sesudah
menstruasi, warna bening , dan tidak gatal
d. Riwayat
penyakit terdahulu
Ibu mengatakan tidak ada penyakit yang pernah di
derita.
e. Riwayat
biopsikososial
1). Nutrisi
Komposisi : Nasi, sayur, lauk, buah
Frekuensi : 2 kali/
hr
Pantangan :
Tidak ada
Penyulit : Tidak ada
2). Eliminasi
BAB
Frekuensi : 1kali/ hr
Konsistensi :
Lembek
Warna :
Kuning
Penyulit :
Tidak ada
BAK
Frekuensi :
3 kali/ hr
Warna : Kuning
jernih
3). Kebersihan diri
Mandi : 2 kali/ hr
Gosok
gigi : 2 kali/ hr
Cuci
rambut : 1 kali/ 4 hr
Ganti
pakaian : 1 kali/ hr
Potong
kuku : jika panjang
4). Istirahat dan tidur
Siang : + 1 jam
Malam : + 8 jam
Kesulitan : Tidak ada
5). Kebiasaan hidup sehat :
merokok :
tidak
pernah
minum-minuman keras : tidak pernah
obat-obatan terlarang :
tidak pernah
6). Beban kerja/
aktivitas sehari hari
Tiap hari ibu beraktivitas sebagai
ibu rumah tangga biasa seperti memasak, menyapu, mencuci.
2. Objektif
a.
Pemeriksaan
Umum
Keadaan
umum : Baik
Kesadaran
:
Composmentis
Tanda-tanda vital
Tekanan
darah : 110/70 mmHg
Nadi : 80 x/m
Suhu : 36,6oC
RR
: 22 x/m
b. Pemeriksaan
fisik
1) Kepala
dan rambut
a) Inspeksi
: warna rambut hitam, distribusi
merata, kulit kepala bersih.
b) Palpasi : tidak terdapat lesi/ benjolan.
2) Wajah
a) Inspeksi
: wajah tidak pucat.
b) Palpasi : tidak ada oedema.
3) Mata
a) Inspeksi
: simetris, konjungtiva tidak
pucat, skelera tidak ikterus.
4) Hidung
a) Inspeksi
: hidung simetris, tidak ada
pernafasan cuping hidung, polip tidak ada.
b) Palpasi : tidak ada nyeri tekan pada sinus
maksilaris, frontalis dan etmoidalis
5) Mulut
a) Inspeksi
: bibir lembap, gigi bersih tidak
berlubang
6) Telinga
a) Inspeksi
: telinga simetris, tidak terdapat
serumen
b) Palpasi : tidak ada nyeri tekan pada kartilago
telinga
7) Leher
a) Inspeksi
: tidak ada bendungan vena
jugularis
b) Palpasi : tidak ada pembesaran kelenjar limfe
dan tiroid
8) Payudara
a) Inspeksi
: payudara simetris, puting susu
menonjol, tidak ada retraksi/ dimpling
b) Palpasi : tidak ada benjolan / massa, tidak
ada nyeri tekan.
9) Abdomen
a) Inspeksi
: tidak ada bekas luka, terdapat
kerutan
10) Ekstremitas
atas
a) Inspeksi
: tidak terdapat bekas luka , kuku
tidak pucat
b) Palpasi : tidak oedema
11) Estremitas
bawah
a) Inspeksi
: tidak ada varises, tidak ada
bekas luka, kuku tidak pucat
b) Palpasi : ada oedema.
B. Interpretasi
Data Dasar
1. Diagnosa : -
2. Masalah : -
3. Kebutuhan : -
C. Mengidentifikasi
Diagnosa dan Masalah potensial
1. Diagnosa
potensial: tidak ada
2. Masalah
potensial : tidak ada
D. Menetapkan
Kebutuhan Terhadap Tindakan Segera
1. Mandiri : melakukan pemeriksaan tanda-tanda vital
2. Kolaborasi : tidak ada
3. Rujukan : tidak ada
E. Menyusun
Rencana
1. Lakukan
pemeriksaan tanda-tanda vital
2. Beritahu
ibu tentang hasil pemeriksaan
3. Sarankan
ibu untuk istirahat yang cukup
4. Anjurkan
ibu untuk makan-makanan yang bergizi
5. Anjurkan
ibu untuk kontrol ulang
F. Pelaksanaan
1. Melakukan
pemeriksaan tanda-tanda vital
a. Persiapan
alat
1) Arloji
2) Termometer
3) Manset
dan sfigmomanometer
4) stetoskop
5) Buku
catatan
b. Pelaksanaan
Mengukur tekanan darah:
1) Pasien
diatur posisinya
2) Spinomanometer
diletakkan disamping pasien sejajar lengan atas
3) Lengan
baju pasien digulung
4) Pasang
manset 1-2 inchi dari ante cubitas (manset jangan dipasang terlalu kendor)
sehingga pusat bloder langsung bearada di tengah-tengah lengan
5) Sekup
balon dikencangkan
6) Letakkan
diafragma stetoskop pada arteri , pompalah sampai tidak terdengar suara
7) Buka
katup secara perlahan
8) Mendengarkan
bunyi pertama pada angka berapa (Sebagai sistol) dan bunyi terakhir sebagai
diastol
9) Hasil
pemeriksaaan dicatat
10) Lengan
baju diturunkan
11) Bereskan
alat
Mengukur
suhu:
1) Menyiapkan
posisi pasien
2) Termometer
diperiksa apakah sudah turun ke reservoirnya
3) Jika
belum ayun dengan mantap
4) Jepitkan
ujung termometer pada ketiak pasien
5) Setelah
3-5 menit , termometer diangkat dan dibaca
6) Hasil
dicatat
Mengukur
respirasi:
1) Tangan
seolah-olah menghitungnadi, mata memperhatikan pernafasan pasien
2) Cara
menghitungnya dilakukan langsung 1 menit
3) Hasil
dicatat
Mengkur
denyut nadi:
1) Meraa
arteri brchialis dengan jari telunjuk , jari tengah dan manis sejajar diatas
daerah nadi secara perlahan-lahan sampai denyut nadi terasa
2) Dihitung
selama 1 menit
3) Hasil
dicatat
2. Memberitahu
ibu tentang hasil pemeriksaan yang didapat yaitu : tekanan darah : 110/70 mmHg
, nadi: 80 x/m , suhu: 36,6oC,
respirasi : 22 x/m.
3. Menyarankan
ibu untuk istirahat yang cukup dan
mengurangi kerja yang berat.
4. Menganjurkan
ibu untuk memakan makanan yang bergizi.
5. Menganjurkan
ibu untuk kontrol ulang.
G. Evaluasi
1. Ibu
sudah mengetahui keadaan dirinya.
2. Ibu
akan istirahat yang cukup.
3. Ibu
akan memenuhi makan-makanan yang bergizi.
4. Ibu
bersedia untuk kontrol kembali.
BAB IV
PEMBAHASAN
Berdasarkan langkah-langkah pemeriksaan tanda-tanda
vital yang ada pada teori yang kami lakukan dalam praktek terdapat sedikit perbedaan
dengan teori. Di dalam teori setiap akan melakukan pengukuran tanda-tanda vital
harus didahului dengan cuci tangan, tetapi dalam prakteknya cuci tangan tidak dilakukan.
Mengukur suhu tubuh ada 3 metode yaitu axilla, oral, rectal. Tetapi dalam
prakteknya yang digunakan setiap hari hanya metode axilla. Dalam teori ,
termometer yang telah digunakan harus dibersihkan dengan lautan klorin 0,5 % ,
air sabun , air bersih. Tetapi dalam praktek hal itu tidak dilakukan, setelah
dipakai termometer hanya dibersihkan dengan tissue.
Dalam pengukuran denyut nadi dan
pernafasan tidak terdapat kesenjangan dengan teori. Sehingga, secara
keseluruhan dapat dikatakan pemeriksaan tanda-tanda vital yang telah kami
lakukan bisa kami capai dengan baik, meskipun belum sempurna.
BAB V
PENUTUP
A.
Kesimpulan
Pemeriksaan
tanda-tanda vital pada Ny “AN” dilkukan secara tepat dengan langkah yang benar.
B.
Saran
1.
Pasien
Pasien diharapkan mengerti
pentingnya pemeriksaan tanda-tanda vital dan rutin memeriksakannya.
2.
Mahasiswa
Mahasiswa
diharapkan mampu menjadikan praktek ini sebagai tempat belajar yang baik untuk
menjadi tenaga medis yang profesional.
